GİRİŞ

Kistik ekinokokkoz, larval evredeki Echinoccoccus granulosus’un  neden olduğu parazitik bir hastalık olup, endemik bölgelerde bir halk sağlığı sorunudur. En sık tutulan organlar karaciğer (%50-70) ve akciğerdir (%20-30). Retroperitoneal organ olan böbreğin kistik ekinokokkoz tutulumu %4’tür. Retroperitoneal boşluklarda yerleşimli olan izole kistikekinokkokkoz endemik bölgelerde bile nadiren görülmektedir (1).

Kistik ekinokokkozların büyük çoğunluğu çok yavaş büyürler. Yılllarca asemptomatik seyrederler. Ön tanısı da genellikle başka nedenle yapılan radyolojik tetkikler neticesinde konulur. Medikal tedavi için kullanılan antihelmintik ajanlar bazen kist hacminde küçülme sağlayabilirse de genellikle yeterli sonuç alınamaz ve ciddi yan etkileri olabilir. Komplike olmamış kistik ekinokokkoz için cerrahi rezeksiyon bir tedavi seçeneğidir. Cerrahi sonrası yayılımın olmadığı durumlarda antihelmintik tedavi karaciğer toksisitesi nedeniyle önerilmemektedir (2).

Bu çalışmada böbrek kistikekinokkozu ve izole retroperitoneal kistikekinokkoz nedeniyle 2012-2019 yılları arasında kliniğimizde opere edilmiş olan hastaların verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Uyguladığımız cerrahi tekniğin tedavideki yerinin güncel literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Mayıs 2012 ile Mayıs 2019 tarihleri arasında böbrek kistikekinkokkozu tanısıyla beş hastanın ve izole retroperitoneal kistik ekinokokkoz nedeniyle kistektomi uyguladığımız iki hastanın verileri retrospektif olarak incelenmiştir.

Hastalara preoperatif dönemde oral albendazol (10 mg/kg/gün) profilaksisi başlandı. Radikal nefrektomi ve total kistektomi yapılan iki hasta hariç geriye kalan tüm hastalara postoperatif dönemde enfeksiyon hastalıkları bölümünün önerisiyle sekiz hafta idame antihelmintik tedaviye devam edilmiştir. Hastalara uygulanan cerrahi yöntemleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Renal subtotal kistektomiye başlamadan önce hastalara 80 mg prednol intravenöz olarak yapıldı. Kiste ulaştığımızda kistin içerisine hipertonik sodyum klorid solüsyonu germinal kısmı dezenfekte etmek için enjekte edildi. Kistin içeriği aspire edildikten sonra böbrek parankimine kadar olan kist duvarı çıkarıldı. Böbrek parankimi içerisindeki kist duvarı bırakıldı. Retroperitoneal parsiyel kistektomi için de aynı prosedür uygulandı. Çalışma retrospektif olarak yapıldığı için hasta onamı alınmamıştır. Harran Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan olur alınmıştır (27.04.2020 tarih ve 20.08.17 no’lu karar).

İstatistiksel Analiz

Araştırmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde SPSS 24.0 paket programı kullanılmıştır. Araştırmada değerlendirilen hastaların yaşlarının ortalaması hesaplanmıştır.

BULGULAR

Tüm hastalar kadındı. Yaş ortalaması 32,4 yıl (26-42) olarak hesaplandı. Hastaların dördü Şanlurfa il merkezinde üç tanesi ise Şanlıurfa’nın kırsal kesiminde ikamet etmektedir. Hastalardan dördü flank ağrısı ve ikisi karın ağrısı şikayetleriyle polikliniğimize müracaat etmiştir. Genel cerrahi tarafından bir hasta karaciğer kistik ekinokokkozu ve beraberinde böbrek kistik ekinokokkozu bulunması sebebi ile tarafımıza konsulte edilmiştir. Fizik muayenede yalnızca sol böbrek kistik ekinokokkozu olan ve sol retroperitonal alanda izole kistik ekinokokkozu olan hastaların kistleri palpe edilebildi. Hastalardan rutin olarak idrar tahlili, Böbrek Fonksiyon testleri ve ilk aşamada üriner sistem ultrasonografi (USG) yapıldı. USG’de kistik ekinokokkoz açısından şüphe uyandıran hastalara ileri inceleme için bilgisayarlı tomografi/manyetik rezonans görüntüleme (BT/MR) yöntemleri tercih edilmiştir. Sonrasında bu hastalarda kistik ekinokokkoz için İndirekt Hemaglütinasyon testi (İHA) yapılmıştır. Ön tanısı kesinleşen hastalar açık cerrahi yöntemle opere edilmiş ve bu sonuçlar Tablo 1’de gösterilmiştir. Cerrahi tedavi ile çıkarılan spesmenlerin patoloji sonuçları kistik ekinokokkoz ile uyumlu olarak raporlanmıştır.

Hastaların hastanede ortalama kalış süresi beş gün olarak hesaplanmıştır. Operasyon sonrası dönemde herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Hastaların ortalama takip süresi 34 ay (6-84) olarak hesaplanmıştır. Bu sürede üriner sistem ve/veya başka sistemlere ait organlarda kistik ekinokokkoz nüksü izlenmemiştir.

TARTIŞMA

Böbrek kistik ekinokokkozu olan hastalarda %40’ın üstünde diğer organlarda tutulum görülmektedir (3). İzole retroperitoneal kistik ekinokokkoz hastalığı endemik bölgelerde bile nadiren izlendiği için diğer organlara ait tutulum mutlaka araştırılmalıdır (4,5). Ayrıca üriner sisteme ait organlardan mesane ve prostatın tutulumunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (6,7). Bizim çalışmamızda böbrek kistik ekinokokkozu olan beş hastanın sadece birinde karaciğer tutulumu izlendi. Retroperitoneal olan kistik ekinokokkozlar ise izole olarak izlenmiştir.

Hastalar asemptomatik olabildiği gibi genelikle semptomlar kistik ekinokokkozun büyümesine ve bulunduğu anatomik lokalizasyona göre kendini gösterir. Lumbalji, karın ağrısı, hematüri, ele gelen kitle, hidatüri (patognomonik bulgu), halsizlik ve ateş bunların içerisinde yer alır. En sık olarak lumbalji ve karın ağrısı izlenir (3). Mesane ve prostatın tutulumuna bağlı olarak da alt üriner sistem yakınmaları oluşturabilmektedir (8,9). Ağrı nedeni ile tetkik edilen hastaların görüntülemesinde kistin basısına sekonder hidronefroz/renal atrofi izlenebilmektedir. Nadir de olsa renal arter basısına bağlı hipertansiyon ile dahili kliniklere başvurabilmektedir (10). Bizim çalışmamızda da kistik ekinokokkozun olduğu lokalizasyonda non-spesifik ağrı hastalar tarafından en sık tarif edilen semptom olmuştur. Biz hastalarımızdan sadece iki tanesinde fizik muayene ile kistik kitlelerini palpe edebildik.

USG ucuz, etkin ve non-invaziv bir yöntem olduğu için tanıda ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kistik ekinokokkozlar USG morfolojisine göre Gharbi sınıflaması ile 5 tipe ayrılmıştır. Tip 1: sıvı dolu kistler; tip 2: sıvı ile dolu bölünmüş kistler; tip 3: septalı kistler; tip 4: heterojen ekojenite gösteren kistler ve tip 5: kalsifiye kalın duvarlı kistler olarak sınıflandırılmıştır (11). Bizim çalışmamızda altı hastaya operasyon öncesi dönemde USG ile ön tanı konulmuş ve sonrasında ayırıcı tanı için ileri tetkikler yapılmıştır. Postoperatif takiplerinde de nüks açısından değerlendirme amacıyla yine USG tercih edilmiştir. BT ve MR yöntem olarak kistik ekinokokkozu gösterme açısından daha duyarlıdır. Anatomik olarak lezyonun bulunduğu yere göre, organ komşuluklarına göre detaylı görüntü verir. Kistik böbrek kitleleri özellikle Bosniak tip 2 ve 3’e ait olduklarında tanısal zorluk oluşturur. BT’de septal ve nodüler kalınlaşma malignite lehine yorumlanır. Halka şeklinde kalsifiye duvarı olan uniloküler kist veya heterojenliği olan multiloküler kistik bir lezyon ise böbrek kistik ekinokokkoz hastalığı lehine yorumlanır (12). Ayrıca tip 4 kistik ekinokokkoz yalancı tümör görünümü ile neoplazmı taklit edebildiği için tanı problemi oluşturur (13). Bunlara rağmen tüm radyolojik çalışmalar doğru tanı için yetersiz olabilir. Böbrek kistik ekinokokkoz primer böbrek tümörü olarak yanlış teşhis edilebilir (14). Bizim çalışmamızda bir hastanın radyolojik tetkiklerinde renal malignite ekarte edilemediği için radikal nefrektomi yapılmıştır. Uzun dönem takiplerinde nüks izlenmemiştir.

Böbrek kistik ekinokokkoz tedavisinde; ilaç tedavisi + perkutan drenaj tedavisi, kistektomi/perikistektomi, kistektomi + omentoplasti, subtotalkistektomi, parsiyelnefrektomi ve total/radikal nefrektomi yapılmaktadır (15). Böbrek fonksiyonel ise böbrek koruyucu cerrahi uygulanmalıdır. Toplayıcı sisteme açılmayan renal kistik ekinokokkozun tedavisinde perkutan drenaj güvenli bir yol olabilir. Fakat unutulmamalıdır ki fatal anafilaksi ve kız kistlerinin dağılma riskleri vardır (16). Cerrahi yöntemler böbrek kistik ekinokokkozu için açık ve laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Literatürde az sayıda olsa da transperitoneal ve retroperitoneal laparoskopik yöntemle tedavi edilen hastalar bildirilmiş ve bu hastalarda daha çok transperitoneal yaklaşım tercih edilmiştir (15,17). Fakat izole böbrek kistik ekinokokkozun tedavisinde,transperitoneal yolla batın içi organlara bulaş olabileceği için, retroperitoneal girişim tercih edilmektedir (18,19). Bizim çalışmamızda izole böbrek kistik ekinokokkozu olan üç hastaya retroperitoneal girişim yolu olan açık flank insizyonla subtotal kistektomi, karaciğer ve böbrek kistik ekinokokkozu olan bir hastaya ise Modifiye Chevron kesi yapılarak subtotal kistektomi uygulanmıştır. Bu hastaların uzun dönem takiplerinde nüks izlenmemiştir.

Literatürde mesane tutulumu olan hastalarda açık parsiyel kistektomi, prostat tutulumu olan hastalarda ise transüretral rezeksiyon uygulanmıştır (8,9). Retroperitoneal alanda kistlerin tedavisinde açık cerrahi teknik kullanılmakla beraber son zamanlarda laparoskopik yöntemle opere edilen hastalar bildirilmiştir (20). Cerrahi tedavide amaç kistin total olarak çıkarılması olmalıdır. Fakat kistin çevre organ ve dokulara büyük damarlara yapışık olarak izlenebileceği de unutulmamalıdır. Bu durumda kist içeriği aspire edildikten sonra kist duvarı, komşu organlara yapışık olmayan alana kadar rezeke edilerek çıkarılır. Bu yönteme parsiyel kist rezeksiyonu denilmektedir (21). Bizim çalışmamızda da bir hastaya total kistektomi, diğerine ise mesane, rektum, over ve external-iliak ven yapışıklığı nedeniyle parsiyel kistektomi yapılmıştır. Uzun dönem takiplerinde de nüks saptanmamıştır.

Üriner sistem kistik ekinokokkoz hastalığı nedeniyle semptomatik olan hastaların tedavisinde cerrahi tedavi önemli bir yer tutmaktadır. Üriner sistemde en sık tutulum yeri olan böbrek kistik ekinokokkozu günümüzde açık cerrahi yöntem uygulanmakla beraber laparoskopik yöntemle tedavi de tercih edilmektedir. Fakat çalışmalardaki hasta sayısının azlığı ve kistik ekinokokkozun çevre organ ve dokulara yapışıklığı nedeniyle açık cerrahi yöntem hala tedavideki yerini ve önemini korumaktadır. Ayrıca açık cerrahi yöntemin uygulanıp uzun dönem sonuçların belirtildiği yayınlar mevcut olup, bu da yöntemin güvenilirliğini desteklemektedir.

SONUÇ

Retroperitoneal kistik ekinokokkoz yavaş büyüme paterni nedeni ile geç tanı alabilmekte ve radyolojik görüntülemede nadiren kistik malign kitleler ile karışabilmektedir. İzole retroperitoneal kistler için açık cerrahi yöntem halen öncelikle tercih edilmektedir. Laparoskopik cerrahi ile böbrek kistik ekinokokkuzun tedavisi sınırlı sayıda hastaya uygulanmıştır.

Çalışmamızda retroperitoneal kistik ekinokokkozu olan hastalara; kistin çevre organ ve doku komşuluğuna göre açık cerrahi yöntemle total, subtotal ve parsiyel kistektomi yöntemleri uygulanarak başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir ve hastaların operasyon sonrası uzun dönem takiplerinde nüksün görülmediği izlenmiştir.

* Etik

Etik Kurul Onayı: Harran Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan olur alınmıştır (27.04.2020 tarih ve 20.08.17 no’lu karar).

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olarak yapıldığı için hasta onamı alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulundaki kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

* Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.Ö., Konsept: A.A., Dizayn: E.D., Veri Toplama veya İşleme: H.F.Ö., Litereatür Arama: İ.K., Yazan: R.S.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.