GİRİŞ

Kist hidatik hastalığı hayvancılığın ve tarımın yaygın olduğu, koruyucu önlemlerin alınmadığı bölgelerde sıklıkla görülen zoonotik bir hastalıktır (1). Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre ihmal edilmiş 17 tropikal hastalıktan biridir. Dünya’da bir milyondan fazla insanı etkilediği ve her yıl üç milyar doların üzerinde maddi kayba sebep olduğu bildirilmektedir. Ülkemiz ise yılda 50/100.000 üzerinde hastanın görüldüğü yüksek endemik bölgeler arasında yer almaktadır (2). Hastalığın etkeni Echinococcus ismi verilen sestod sınıfına ait bir parazittir. Bu parazit insanlarda enfeksiyon yaptığı gibi hayvanlarda da enfeksiyonlara sebep olabilmektedir. Echinococcus’nin başlıca 4 alt cinsi bulunmaktadır. Bunlar E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli ve E. oligarthus’dir (3). E. granulosus kistik ekinokokoza (KE) neden olur ve bu klinik tablo hem ülkemizde hem de dünyada en sık karşılaşılan klinik formdur (2). Bir başka tür olan E. multilocularis alveoler ekinokokoza neden olur ve yaygınlığı giderek artmaktadır. E. vogeli ve E. oligarthrus “Neotropical ekinokokoz” ile ilişkilidir ve nadir olarak görülmektedirler (4,5).

Etçil hayvanlar parazitin kesin konağıdır ve dışkılarında bulunan parazit yumurtaları ile ara konakları enfekte ederler. Otçul ara konakların kist içeren iç organlarını etçil hayvanların yemesi ile yaşam döngüsü devam eder. İnsanlar, etçillerin dışkılarına dökülen parazit yumurtaları ile kontamine olmuş su veya yiyeceklerin (örneğin; yeşil sebzeler, meyveler) alımı ile ve ayrıca temastan sonra yumurtaların elden ağza aktarılmasıyla enfekte olurlar. İnsan ekinokokkozis için tesadüfi ara konaktır ve hastalığı bulaştıramaz (4,5).

KE’de kistler etkilenen organda semptom oluşturana kadar yıllarca asemptomatik kalırlar. Etkilenen organa göre çeşitli semptomlarla ortaya çıkabilir. Hepatik ve pulmoner semptomlar en sık görülen semptomlar olmakla birlikte atipik yerleşimli kistler diğer organlar ile ilişkili semptomlarla ortaya çıkabilir (1,6).

Ekinokokkozis teşhisi ultrasonografi (USG) veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme teknikleri ile konur, diğer serolojik testler ile desteklenir (6,7). Serolojik testler antikor tespitine dayanmaktadır. Özellikle görüntüleme ve klinik ile kesin teşhis konulamadığı durumlarda daha çok önem kazanır. Ayrıca bu serolojik testler tedavinin takibinde de kullanılmaktadır (7,8).

DSÖ 2003 yılında görüntüleme tekniklerine göre bir sınıflama yayınlamıştır ve bu sınıflamaya göre tedavi planlaması önerilmiştir (8,9). Abdominal kistik ekinokokkozis tedavisi için dört seçenek vardır: (i) kist hidatiklerin delme, aspirasyon, enjeksiyon, yeniden aspirasyon tekniği ile perkütan tedavisi; (ii) cerrahi; (iii) anti-paraziter ilaç tedavisi ve (iv) izleme. Tedavi öncesi kistin USG görüntülerine göre evrelendirilir ve evreye göre bir yaklaşım izlenir (9,10).

Bu çalışma ile ülkemizde endemik olan kist hidatik hastalığının demografik ve klinik özellikleri ile tanı ve tedavi yaklaşımlarının ortaya konulması amaçlanmıştır. Çalışmamız Türkiye’deki 6 eğitim ve araştırma hastanesinin katılımıyla çok merkezli olarak planlanmıştır.

YÖNTEMLER

Çalışma Popülasyonu ve Tasarımı: Bu çalışma çok merkezli, retrospektif, tanımlayıcı, epidemiyolojik bir çalışma olarak tasarlandı. Ocak 2014 ile Ağustos 2019 tarihleri arasında kist hidatik hastalığı tanısı konularak, takip-tedaviye alınan erişkin yaş grubu hastalar çalışmaya dahil edildi.

Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Hamidiye Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’nun 08.11.2019 tarih ve 19-141 sayılı onamı ile gerçekleştirilmiştir.

Çalışmaya Katılan Merkezler:

1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan 2. Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

2. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

3. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

4. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

5. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye

6. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

Veri Toplama: Hastaların yaşı, cinsiyeti, temas öyküsü, daha önce kist hidatik nedeniyle tedavi alıp almadığı, klinik bilgileri (anamnez, fizik muayene), laboratuvar ve görüntüleme tetkik sonuçları, serolojik testlerden indirekt hemaglütinasyon testi (İHA) sonuçları ile tedavi yöntemi ve tedavi sonrası hasta izlem formları kayıt altına alındı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz ve yorumlama için e-picos (https://www.e-picos.com) kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler yaş için ortalama ve standart sapma, diğer parametrelerde ise frekans dağılımları olmak üzere ifade edildi.

BULGULAR

Çalışmaya katılan altı merkezde son beş yılda toplamda 170 hasta kist hidatik teşhisi konularak tedavi edilmişti. Bu hastaların 93’ünü (%54,7) kadınlar oluşturuyordu; yaş ortalaması 45,4±17,4 yıl (minimum-maksimum 18-84) olup yaş gruplarına göre hastaların dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Hastaların 25’inde (%14,7) hayvan besleme ya da hayvanlarla yakın temas, 25’inde (%14,7) yıkanmamış sebze ve meyve tüketimi öyküsü vardı. Otuz sekiz (%22,4) hastada ise her iki risk faktörü mevcuttu.

Çalışmaya katılan olgulardaki en sık başvuru şikayeti karın ağrısı ve bulantı-kusmaydı (Tablo 2). Non-spesifik şikayetler ise boyun ağrısı, skar yerinde akıntı, ishal, anal apse ve inguinal bölgede ele gelen şişlikti. Hastaların çoğu şikayetlerinin 2 ila 6. ayında tanı almıştı ve tanı konmadan önce en uzun şikayet süresi 36 aydı (Tablo 2).

En sık fizik muayene bulgusu batında hassasiyet iken (n=72, %42,4), hepatomegali (n=28, %16,5) ikinci sırada yer almaktaydı (Tablo 2). Tedavi öncesi bakılan laboratuvar tetkiklerinde anemi (n=43, %25,2) en sık saptanan bulguydu. Diğer laboratuvar bulguları ise eozinofili (n=32, %18,8), lökositoz (16, %9,4), aspartat amino transferaz (AST) yüksekliği (n=25, %14,7), alanin amino transferaz (ALT) yüksekliği (n=32, %18,8), total bilirubin artışı (n=18, %10,5) şeklinde sıralandı.

En sık tutulan organ karaciğerdi (n=153, %90) (Tablo 1). Tek organ tutulumu olan 152 (%89,4) olgu vardı ve bunların 136’sında tutulan organ karaciğer idi. Birden fazla organ tutulumu olan 18 olgunun 9’unda (%50) karaciğer ile birlikte akciğer tutulumu mevcuttu. Aynı organda multipl kisti olan 56 (%32,9) olgu vardı ve 49’unda karaciğerde multipl kist varken, bir olguda hem karaciğer hem akciğerde, bir olguda sadece akciğerde multipl kist vardı. Multipl kist bulunan diğer 5 hastada ise kistler protez ekleminde, kalça ekleminde, kas içerisinde, vertebra kemiklerinde ve peritondaydı.

Tanısal görüntüleme tetkikleri incelendiğinde 125 olguda (%73,5) USG çekildiği görüldü. Hastaların 59’unda (%34,7) tanı koymak için sadece USG uygulanmışken, 42’sinde (%24,7) USG ve BT, 14’ünde (%8,2) USG ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) birlikte yapılmıştı. On olguda (%5,9) ise USG, BT ve MRG birlikte uygulanmıştı (Tablo 3). Görüntüleme yöntemlerine ilave olarak yapılan serolojik testlerden İHA hastaların 16’sında (%9,4) negatif, 15’inde (%8,8) ise şüpheli pozitif (1/50-1/100) olarak sonuçlanmıştı (Tablo 3). Bu İHA negatif veya şüpheli pozitif olguların 5’i evre 1, 6’sı evre 2, 4’ü evre 3, 6’sı evre 4, 3’ü evre 5, biri ise evre 2-3 olarak saptanmış iken 6 olguda evre belirtilmemişti.

Çalışmadaki en büyük kist 160x170 mm ebatlarında karaciğerde saptanan evre 4 KE olgusuna aitti. Kistlerin evre ve büyüklükleri Tablo 4’te belirtilmiştir. Evresinin belirtilmediği 16, boyutunun belirtilmediği 4 olgu vardı.

Hastalara uygulanan tedaviler Tablo 5’te verilmiştir. Tedavi sonrası hastaların 47’sinde (%27,6) nüks görüldü. Daha önce kist hidatik nedeniyle tedavi alan 47 (%27,6) hastanın ise ikinci tedavisi sonrası takiplerinde 22’sinde (%46,8) yine nüks görüldü. Olgulardan sadece biri; 62 yaşında, karaciğer ve akciğerinde multipl kisti olan bir hasta; mortal olarak seyretti.

TARTIŞMA

DSÖ ihmal edilen 17 tropikal hastalık arasına aldığı KE’nin kontrolünü sağlamak için hayvanların aşılanması, antijen ve görüntüleme yöntemleriyle taranması gibi kontrol ve eradikasyon programları uygulanmasını önermiştir. Ancak bu yöntemler ile bulaş önlense dahi hastalığın uzun yıllar görülmeye devam edeceği düşünülmektedir (11). Romanya, Bulgaristan ve Türkiye’de 2014-2015 yıllarında yapılan saha tarama çalışma (HERACLES) sonuçlarına göre bu üç ülkede yaklaşık 151.000 kişinin Echinococcus ile enfekte olduğu ve bunların sadece üçte birinde aktif enfeksiyon bulgularının olduğu öngörülmüştür. Bu çalışmada ülkemizde enfekte olan hasta sayısının tahmin edilenin neredeyse iki katı olduğu da belirtilmektedir (12).

Türk Akciğer Hastalıkları Derneği’nin Kist Hidatik Kitabı’nda Türkiye’de kadınlar ile erkekler arasında hastalığın görülme sıklığı açısından fark olmadığı belirtilmiştir (1). Bunu destekler nitelikte çalışmaların en önemlisi HERACLES çalışmasıdır. Bu çalışmada Türkiye’de 8,618 kişi taranmış ve 53’ünde abdominal KE tespit edilmiştir. KE prevalansının ülkemizde kadın ve erkek cinsiyet açısından anlamlı bir farklılık göstermediği belirtilmektedir (12). Yazar ve ark. (13) ülkemizde, 2001-2005 yılları arasında, yedi ayrı bölgeden İl Sağlık Müdürlükleri’ne bildirilen 14,789 olgunun incelendiği çalışmasında; olguların %54,1’ini kadınların oluşturduğu belirtilmektedir. Çitil ve ark. (14) Adıyaman’da gerçekleştirdikleri çalışmada ise KE ön tanısıyla başvuran hastaların %64’ünü kadınlar oluşturmaktadır. Yılmaz ve ark. (7) Erzurum’da, Ertabaklar ve ark. (15) Aydın’da gerçekleştirdikleri çalışmalarda kadınlarda KE tanısının daha yüksek oranda konulmasına rağmen bu farkın anlamlı olmadığı belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda bu çalışmalara benzer şekilde %54 oran ile kadın cinsiyette hastalığın erkek cinsiyete göre daha sık görüldüğü tespit edildi.

Yapılan çalışmalarda KE her yaşta tanı alabileceği gösterilmiş ise de genel olarak çocukluk çağındaki temastan yıllar sonra hastalığın semptomatik hale geldiği belirtilmektedir (2,7,8,10). HERACLES çalışmasında da KE prevalansının Türkiye’de yaşla birlikte giderek arttığı tespit edilmiştir (12). Erzurum’da yapılan Yılmaz ve ark. (7) çalışmasında en yüksek seropozitiflik oranları 31-45 yaş grubunda (%28,3) gösterilmiştir. Güreser ve ark. (16) Çorum’da yaptığı başka bir çalışmada ise olguların %75’i 40 yaş üzerinde olduğu belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda da en fazla sayıda olgunun 60 yaş üzerinde olduğu görülmektedir. Bu durum temas sonrası hastalığın uzun yıllar asemptomatik kalmasından kaynaklanabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmamızda semptomlar oluştuktan tanı konmasına kadar geçen süre incelendiğinde hastalara en sık 2-6 ay arasında tanı konulduğu, bu sürenin 36 aya kadar uzadığı tespit edildi. Bu durum ülkemizde KE endemik olmasına rağmen tanı koymakta veya doktora başvurmakta geç kalınabildiğini düşündürmektedir.

İnsana parazit yumurtaları ile temas farklı yollar ile (yıkamadan sebze ve meyve tüketimi, enfekte hayvan ile temas gibi) olabilmektedir (4). Şahin ve ark. (17) yaptığı bir çalışmada hastalık bulaş yollarının çoğunun hastalarda ortaya konabildiği savunulmuştur. Yüz yirmi hastanın dahil edildiği bu retrospektif çalışmada olguların %56,7’sinde hayvan besleme alışkanlığı ya da hayvanlarla yakın temas öyküsü; %58,3’ünde ise yıkamadan çiğ sebze meyve yeme alışkanlığı vardı. Çalışmamızda litaretüre benzer şekilde muhtemel bulaş yolu olarak sorgulanan hayvan besleme veya hayvanlarla temas ile yıkanmadan sebze-meyve yeme öyküsü olguların yarısından fazlasında mevcuttu (n=88, %51,8).

Kist tutulumu olan organ (akciğer, karaciğer, pankreas gibi) ile organ içindeki yerleşim yeri, çevre yapılarla olan ilişkisi, kistin büyüklüğü ve duvar bütünlüğünün korunup korunmadığı gibi başlıca faktörler kliniği etkileyebilmektedir (18). Uzun yıllar asemptomatik kalan KE başka hastalıklar nedeniyle yapılan görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen tespit edilebileceği gibi kist enfeksiyonu veya anafilaksi, komşu yapılarla fistül gelişimi (örneğin; biliyer kanalda, bağırsakta ve bronşta) veya komşu yapılar üzerinde kitle bası etkisi gibi mekanizmalarla semptomatik hale gelebilir (18). Şahin ve ark. (17) karaciğer kist hidatik hastalığı olan hastaları incelediği çalışmasında, en sık semptomun karın ağrısı olduğunu bunu bulantının takip ettiğini belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda benzer olarak semptomatik olguların %70’ten fazlasında karın ağrısı olduğu dikkati çekmekteydi ve ikinci en sık semptom ise bulantı-kusmaydı. Bunun en önemli nedeninin çalışmamızdaki olgularda en sık tutulan organın karaciğer olmasından kaynaklanabileceği değerlendirildi.

Genel olarak KE hastalığına özgü biyokimyasal ve hematolojik tanısal test veya bu testlerde hastalığı işaret eden değişiklik yoktur. Karaciğer tutulumu ve biliyer obstrüksiyonu olanlar için bilirubin, transaminaz yüksekliği gözlenebilir. Kist sızıntısı veya rüptürü olan olgularda, genellikle kist membranı bütün olan olgulardan farklı olarak hemogramda veya periferik yaymada eozinofili görülebilir (18). Şahin ve ark. (17) yaptığı çalışmada hastaların %16,7’sinde total bilirübin değeri, %19,1’inde AST ve ALT değeri yüksek bulunmuştur. Çalışmamıza katılan olgularda en sık karşılaştığımız laboratuvar bulgusu anemiyken (%25,3), olguların %19’unda eozinofili, %15’inde AST, %19’unda ALT ve %11’inde total bilirubin yüksekliği mevcuttu. KE ülkemizde endemik olduğu ve tanı konulmamış olgu sayısının yüksek olduğu dikkate alındığında, anemiye eşlik eden eozinofili ya da AST/ALT yüksekliği olan olgularda hastalık akla gelmelidir.

Literatürde hastaların çoğunda (olguların %40 ila %80’i) tek organda bulunan tek bir kistik lezyon olduğu ifade edilmektedir (10,12,18). Genel olarak en sık tutulan organ karaciğer (%70) iken, bunu ikinci sıklıkla akciğer tutulumu (%20) takip ettiği belirtilmektedir (9,11,17). Bizim çalışmamızda olguların %88’inde tek organ tutulumu vardı ve bu oran genel literatürde belirtilen oranların üzerindeydi. Çalışmamızda en sık tutulan organ literatür verilerine benzer olarak karaciğerdi (%91), akciğer tutulumu hastaların sadece %5’inde mevcuttu ve bu hastaların hepsinde eş zamanlı karaciğer tutulumu vardı. Çalışmamız ve literatür bilgileri ışığında, karaciğer dışı tüm KE olgularında, karaciğer tutulumu araştırılmalıdır.

İmmün belirteç testleri, duyarlılık ve özgüllüğün düşüklüğü nedeniyle tanı koymadaki yararları sınırlıdır (8,16). İmmün belirteç test sonucunu konakçının immünitesi dışında, kist duvarının bütünlüğü, kistin evresi ve tutulan organda etkilemektedir. Bu nedenle, negatif bir serolojik test sonucunun KE varlığını asla dışlamaz (8,16). Bizim çalışmamızda da İHA testi 31 (%18) hastada negatif ya da şüpheli pozitif sonuçlanmış olmasına rağmen görüntüleme yöntemleri eşliğinde KE olarak tanımlanmıştır.

Çalışmamızda DSÖ’nün 2010 yılında yayımladığı konsensüse uygun olarak medikal tedaviyi takip eden cerrahi işlem en sık uygulanan yöntemdi. Çalışmalarda genel konsensüs olarak cerrahi öncesi medikal tedavi önerilmesine rağmen, nüks için uzun süreli takip gerekliliği ve takipte belirli bir tetkik olmaması, tedavilerin etkinliği ve üstünlüğü konusunda tam bir fikir birliğine varılamamıştır (11, 18). Çalışmamızda uygulanan tedavi sonrası, takip edilen tüm hastaların 47’sinde (%27,6) nüks olduğu görülmüştür. Bu 47 hastanın 22’sinde (%46,8) zaten öyküde KE tedavisi vardı. Bu oranın yüksekliği etkenle tekrarlayan maruziyete bağlanabileceği gibi yetersiz tedaviye de bağlanabilir. Çalışmamızda hastalarda farklı evre ve boyutlarda kistler olduğu için tedavi şekline göre nüks oranlarını karşılaştırmak mümkün olmaması çalışmamızın kısıtlılığı olarak değerlendirilebilir.

SONUÇ

Kist hidatik ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalar genel olarak retrospektif, laboratuvar sonuçlarına dayanan çalışmalardır; klinik çalışmaların ise genellikle olgu bildirimi veya olgu serileri bazında olduğu görülmektedir. Çok merkezli olarak yürütülen bu çalışmada, KE hastalarının demografik ve klinik özellikleri de incelenmiştir. Cinsiyet, yaş dağılımı gibi özelliklerin; ulusal ve uluslararası diğer çalışmalara benzer olduğu, hasta klinik özelliklerinin de genel literatür ile uyumlu olduğu ortaya konmuştur.

Hastalıkla ilgili yapılan literatür araştırmasında tanı ve tedavi etkinliğinin değerlendirilebileceği randomize, prospektif çalışmalara rastlanamamıştır. Bu nedenle ülkemizde endemik olan bu hastalıkla ilgili daha geniş kapsamlı, prospektif, sero-epidemiyolojik ve klinik verileri de içeren çok merkezli çalışmalar yapılmasının gerekliliği aşikardır. Çalışmamız sonuçlarının hastalığın ülkemizdeki durumunun daha net ortaya konulmasına katkı sağlayacağını değerlendirmekteyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Hamidiye Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan olur alınmıştır (27.04.2020 tarih ve 20.08.17 no’lu karar).

Hasta Onayı: Retrospektif plananlanan bir çalışma olduğu için alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulundaki kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

 Yazarlık Katkıları

Konsept: S.A.I., D.S., E.Z., E.C.Ü., L.G., Ş.K., Dizayn: S.A.I., S.A., D.K., T.A., E.C.Ü., Veri Toplanma veya İşleme: S.A.I., D.S., E.Z., S.A., D.K., T.A., E.C.Ü., R.A.Ç., E.Y., L.G., Ş.K., Analiz veya Yorumlama: S.A.I., R.A.Ç., E.Y., Literatür Araması: S.A.I., R.A.Ç., Yazan: S.A.I., R.A.Ç., E.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.