GİRİŞ

Leishmaniasis, Phlebotomus veya Lutzomyia kum sineklerinin ısırığıyla bulaşan Leishmania türü protozoaların neden olduğu hastalıklardır (1).

Hastalığın 4 ana formu vardır: visseral leishmaniasis (VL, kala-azar), Post-kala-azar dermal leishmaniasis, kutanöz leishmaniasis (KL) ve mukokutanöz leishmaniasis (MKL). KL hastalığın en yaygın ve kendiliğinden de iyileşebilen şekliyken, VL ise oldukça ciddi seyir gösterir ve tedavi edilmezse neredeyse her zaman ölümcüldür (2).

KL lezyon uygunsa öncelikle intralezyonel olarak tedavi edilirken VL ve yeni dünya MKL; amfoterisin B formülasyonları, beş değerli antimon bileşikleri ve miltefosin ile paranteral tedavi edilir (1).

Dünya Sağlık Örgütü’nün Doğu Akdeniz Bölgesi ve Avrupa Bölgesi 2018 yılı raporunda; 1,882 yurt dışı kaynaklı KL ve 141 VL olgusu bildirilmiştir. Son 5 yılda Doğu Akdeniz Bölgesi ve Avrupa Bölgesi’nde KL’nin %75’inden fazlasının yurt dışı kaynaklı olduğu belirtilmiş, Türkiye’nin 838 olgu ile en fazla bildirim yapan ülke olduğu vurgulanmıştır (3). Bu çalışmada, yurt dışı kaynaklı iki mukozal tutulumlu KL olgusunun sunulması amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMLARI

Olgu Sunumu 1

Birkaç yıldır burun septumu ve mukozasından üst dudağa uzanan eritemli, krutlu, ağrılı lezyonu bulunan kırk iki yaşındaki Suriye uyruklu erkek olgu, dermatoloji kliniğine başvurmuştur (Resim 1). Alınan anamnezde, olguya daha önce KL tanısı konulduğu, liposomal amfoterisin B ile tedavi edildiği ve tedavi sonrası iyileşme gözlenerek taburcu edildiği öğrenilmiştir. Olgu dört ay sonra tekrar aynı şikayetlerle enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılmış, lezyondan hazırlanan yaymada Giemsa boyama ile amastigotlar görülerek tanı konulmuştur (Resim 2). Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) besiyerine yapılan ekim sonucunda üreme saptanmamıştır. Olguya lipozomal amfoterisin B 210 mg 1-5 gün daha sonra 14. ve 21. günlerde 1x1/IV ve sekonder enfeksiyona yönelik ampisilin-sulbaktam 4X2 gr IV/10 gün tedavisi başlanılmıştır. Amfoterisin B tedavisi ile lezyon düzelmiş ancak olgu 3 ay sonra tekrar aynı şikayetler ile başvurmuş, bu defa meglumine antimoniate (Glucantime^R) 140 mg 1X1 IV/28 gün başlanılmıştır. Tedavi sonunda lezyonun iyileştiği gözlemlenmiştir (Resim 1 B1).

Olgu Sunumu 2

Kırk dört yaşında Suriye uyruklu erkek olgu 15 aydır yüzde, burun ve ağız mukozasında ödemli, skuamlı, akıntılı lezyon nedeniyle leishmaniasis ön tanısıyla hastanemize yönlendirilmiştir (Resim 1). Olgu enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılmıştır. Parazitoloji laboratuvarı tarafından olgunun lezyonundan hazırlanan yaymanın Giemsa boyaması ile amastigot görülerek tanı konulmuştur. NNN besiyerinde de promastigotların ürediği gözlenmiştir. Üreme gözlenen besiyerinden elde edilen promastigotlardan DNA izolasyonu yapılmış ve ITS-1 bölgesini hedefleyen LITSR ve L5.8S primerleri kullanılarak PZR-RFLP yöntemi uygulanmıştır (4,5). Elde edilen bantlar L. tropica, L. major ve L. infantum/donovani referans suşları ile karşılaştırılarak tür tayini yapılmıştır. PZR-RFLP sonucunda olguda lezyona neden olan tür L. tropica olarak tiplendirilmiştir (Resim 2). Olguya liposomal amfoterisin B 240 mg 1-5 gün daha sonra 14. ve 21. günlerde 1x1/IV ve sekonder enfeksiyona yönelik ampisilin-sulbaktam 4X2 gr IV/ 10 gün tedavisi başlanılmıştır. Tedavi sonunda lezyonun iyileştiği saptanmıştır (Resim 1).

TARTIŞMA

Leishmaniasise yirmiden fazla Leishmania türü sebep olmaktadır (1). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, VL etkenlerinin L. infantum ve nadiren L. tropica; KL etkenlerinin ise L. tropica, L. major, L. infantum ve L. donovani olduğu ortaya konulmuştur (6-8). Bizim çalışmamızda olguların birisinde etken olarak L. tropica tespit edilmiştir. Diğer olguda etkenin izole edilmemesinin sebebinin daha önce olgunun tedavi almış olması veya lezyonun birkaç yıldır bulunması nedeniyle kronikleşmesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Etken olan leishmaniasis türünün hızlı bir şekilde belirlenmesinin hastalığın değişen epidemiyolojisinin tespit edilmesinde ve hastalığın önlenmesinde önemli olduğunu düşünmekteyiz.

MKL, hastalığın ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir şeklidir. Genellikle yeni dünyada (Güney Amerika) görülür, eski dünyada ancak import olgular şeklinde görülür. Mukozal tutulum, KL lezyonunun yerleşim yeri ile ilgili olup yaklaşık %5-20’sinde görülebilir. Nazal mukoza en sık etkilenen bölgedir ve diğer mukozal bölgelerin tutulumu nadirdir (9). Dünya Sağlık Örgütü raporunda 2016 yılında, 1,692 yurt dışı kaynaklı KL olgu ve 119 yurt dışı kaynaklı VL olgu bildirimi yapılmıştır (10). Savaş nedeniyle göç ve zorla yerinden edilme, daha önce hiç olgusu olmayan veya çok az olgusu olan ülkelerde leishmaniasis olgularının sayısını artırmaktadır. Türkiye 2016 yılında dünya çapında yurt dışı kaynaklı KL olgularının %90’ından fazlasını bildirmiştir (10). Fakat mukozal tutulumlu KL olgu bildirimleri çok azdır. Literatür taramamızda Ekiz ve ark.’nın (11) Türkiye’de bir mukozal tutulumlu KL olgusu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda her iki olgumuzda da nazal mukoza tutulumu gözlenmiştir. Tanı ve tedavinin gecikmesi nedeniyle mukozal yayılımın olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde mukozal tutulumlu KL olgularının bildirilmelerinin çok az olduğu görülmektedir, bu olguların bildirilmesinin dermatologlar açısından önemli olduğunu düşünmekteyiz.

Beş değerli antimon bileşikleri çoğu leishmaniasis formunun tedavisinde ilk seçenektir ve etkinliği araştırılan yeni ilaçlar için de altın standart olarak kabul edilirler (12). Tedavide ilk seçenek beş değerli antimon bileşikleri olarak önerilmesine rağmen, ilaç sağlanmasında yaşanan zorluklar nedeniyle bizim iki olgumuzda da lipozomal amfoterisin B kullanılmıştır. Amfoterisin B tedavisi ile bir olguda relaps gelişmiş ve beş değerli antimon bileşiği ile tekrar tedavi edilmiştir. Mukozal tutulumlu KL olgularında tedavi sonrası relaps olabileceği düşünülerek takiplerin düzenli ve uzun süre yapılmasının önemli olduğu düşünülmektedir.

SONUÇ

Hatay ilinde KL endemiktir. Özellikle Suriye’den gelen göçmenlerde mukozal tutulumlu KL görülebilmektedir. Tedavide ilk seçenek beş değerli antimon bileşikleri olmasına rağmen, ilaç sağlanmasında yaşanan zorluklar nedeniyle lipozomal amfoterisin B alternatif olarak kullanılabilmektedir. Mukozal tutulumlu KL tedavisinde amfoterisin B ile nüks görülebileceğinden bu olguların uzun süre takip edilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.

BİLGİLENDİRME

Bu çalışma IV. Güney Anadolu Enfeksiyon Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.

TEŞEKKÜR

Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazit Bankası’na referans Leishmania suşlarının temin edilmesinde sağladıkları katkılardan dolayı teşekkür ederiz.

* Etik

Hasta Onayı: Yazılı hasta onamı çalışmaya katılan olgulardan alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

* Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.Ç., G.Ç., T.B., T.K., E.Ç., Konsept: M.Ç., G.Ç., T.B., T.K., E.Ç., Dizayn: M.Ç., T.K., E.Ç., Veri Toplama veya İşleme: M.Ç., G.Ç., T.B., T.K., E.Ç., Analiz veya Yorumlama: M.Ç., G.Ç., T.B., T.K., E.Ç.,  Literatür Arama: M.Ç., G.Ç., T.B., T.K., E.Ç., Yazan: M.Ç., G.Ç., T.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek bildirilmemiştir.