GİRİŞ
Echinococcus multilocularis Cestoda sınıfı, Taeniidae ailesinde yer alan, hayat döngüsü tilki ve çeşitli yabani kemiriciler arasında seyreden zoonoz bir parazittir. Tilkiler parazitin öncelikli sonkonağı olmakla birlikte birçok yabani karnivor ile evcil köpek ve kedilerde de parazite rastlanır. Biyolojisinde Cricetidae ve Muridae ailelerindeki türler başta olmak üzere çok sayıda yabani kemirgenin arakonaklık yaptığı bildirilmiştir. Morfolojik olarak “küçük tip” bir sestod olan (1,2-4,5 cm), genellikle 4-5 halkadan oluşan ergin parazitler sonkonaklarda ince bağırsağa yerleşir ve klinik olarak önemsizdir. Larva formu olan metasestodlar ise oldukça patojendir, primer olarak karaciğere yerleştikten sonra diğer organlara metastazlar yapar ve ölüm ile sonuçlanan semptomlara neden olur. İnsanlar ise rastlantısal arakonak olup hastalığa tilki dışkısı (diğer karnivorlar da bulaşmada rol oynayabilir) ile atılan enfekte yumurtaların oral olarak alınması ile yakalanırlar. Alveolar ekinokokkozis (AE) olarak isimlendirilen bu hastalık fatal, progresiv, invaziv hepatik bir enfeksiyondur ve tedavisinde karaciğerin cerrahi rezeksiyonu yapılmasına rağmen prognozu kötüdür (1-3).
Dünya’da tilki olarak adlandırılan 6 cins altında 23 tür bulunur, E. multilocularis’in sonkonağı olarak ise iki tilki türü ön plana çıkar. Kızıl tilki (Vulpes vulpes) Türkiye de dahil tüm kuzey yarım kürede görülen, dünyada en fazla popülasyona sahip yabani karnivordur. Kutup tilkisi (Alopex lagopus) ise arktik bölgeye yakın soğuk iklimlerde bulunur ve sınırlı yayılışa sahiptir. Kızıl tilkilerde parazitin Avrasya (Avrupa) suşu, kutup tilkisinde ise arktik (Kuzey Amerika) suşu bulunur. Avrasya suşu insanlara tutunma kabiliyetinin fazla ve daha patojen olması nedeniyle insan sağlığı bakımından daha önemlidir (4,5). Tilki dışında birçok karnivorun E. multilocularis’e sonkonaklık yaptığı bilinmektedir. Bunlar arasında evcil köpek (Canis lupus familiaris) ve kedilerin (Felis silvestris catus) yanı sıra, kurt (Canis lupus), çakal (Canis latrans), rakun köpeği (Nyctereutes procyonoides), yaban kedisi (Felis silvestris) gibi etçil hayvanlar bulunur (6). Tilkilerin enfeksiyonun yayılmasında en önemli sonkonak olduğu bilinmekle birlikte, rakun köpekleri ile etrafa saçılan yumurta miktarının tilkilere yakın olduğu, evcil köpeklerin ise kedilerden daha uygun bir sonkonak olduğu kaydedilmiştir (7). Bununla birlikte, dünyada insan AE olgularının en fazla görüldüğü yer olan, Çin’in doğusundaki Tibet Ovası’nda, köpekler insanlara bulaşta önemli rol oynamaktadır (8,9).
Sonkonak karnivorların dışkısı ile doğaya atılan yumurtalar dayanıklıdır, çevre şartlarına göre değişmekle birlikte bir yıldan fazla canlı kalabilirler. Bu dayanıklılıkta ısı ve nemin önemi büyüktür. Düşük-yüksek nemde ya da yüksek ısıda enfektif olduğu süre azalır; %85-95 nem 43 °C’de 4 saatte, %27 nem 25 °C’de 48 saatte yumurtalar inaktif olurlar. Ancak ortalama nem ve -18 °C’de aylarca canlı kalabilirler (10).
Parazitin doğal yaşam döngüsü kırsal hayatta av-avcı ilişkisine bağlı olduğu için arakonak tür çeşitliliği coğrafi lokasyona göre farklılık gösterir. Günümüze kadar birçok kemirici (Rodentia) türünün parazite arakonaklık yaptığı tespit edilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar yakından incelendiğinde Avrupa’da Microtus arvalis (bayağı tarla sıçanı), Arvicola terrestris (su sıçanı) ve Ondatra zibethicus (misk sıçanı); Orta Asya’da M. gregalis, Çin’de Microtus spp. (tarla faresi) ve Ochotora spp. (pika-cüce tavşan), Japonya’da Myodes spp. (Syn=Clethrionomys spp., gri-kımızı sırtlı sıçan), arktik bölgede Microtus oeconomus (tundra sıçanı), Kuzey Amerika’da Peromyscus maniculatus ve Microtus pennsylvanicus’un biyolojik döngüde ana rolü oynadığı görülür (3,11-14). Bunun yanında birçok farklı memelide alveolar kiste rastlanabilir (15).
Dünya’da E. multilocularis’in epidemiyolojisi ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış, enfeksiyona sadece kuzey yarımkürede rastlandığı ve bazı bölgelerin yüksek endemik olduğu belirlenmiştir. Ülkemiz Dünya Sağlık Örgütü tarafından, Türkiye’deki insan olguları baz alınarak, birkaç yüksek endemik ülkeden birisi olarak gösterilmesine rağmen, E. multilocularis’in ülkemizdeki epidemiyolojisi ile ilgili bilgi çok kısıtlıdır. İnsanlardaki durum ise daha nettir. Türkiye’de 1939 yılında bildirilen ilk AE olgusundan bu yana çok sayıda bildirim yapılmıştır (16-18). Bu kaynaklar incelendiğinde ve dünyadaki diğer veriler ile karşılaştırıldığında E. multilocularis’in Türkiye’de insan sağlığını tehdit eden önemli bir problem olduğu net olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak ülkemizde hangi lokasyonların endemik olduğu tam olarak bilinmemektedir. İnsan olguları yakından incelendiğinde, verilerin çoğunluğunun hastane kayıtlarına dayandığı ve hastaların nereden geldiği ile ilgili bilginin kısıtlı olduğu görülür. Hastalığa nerede yakalandığını kesin olarak bilmek ise mümkün değildir. Hastalığın seyrinin uzun (5-15 yıl), ülkemizde köyden kentlere göçün fazla olduğu düşünüldüğünde, insan olgularına bakarak hastalığın Türkiye’de hangi illerde endemik olduğu, hangi lokasyonların AE açısından riskli olduğu hakkında bir yorum yapmak daha da zor bir hal almaktadır.
Bu derlemede, insan sağlığı açısından önemli bir problem olan E. multilocularis’in dünyada sonkonak ve arakonak hayvanlardaki yayılışı, ülkeler baz alınarak tablolar halinde sunulmuştur. Ayrıca Türkiye’de AE açısından hangi illerin daha riskli olduğu hakkında yorum yapabilmek için yapılan çalışmalar detaylı olarak incelenmiş, toplam olgu sayısı ve illere göre dağılımı yorumlanmıştır.
Dünyada Echinococcus multilocularis’in Yayılışı
Parazitin sonkonaktaki yayılışını belirlemek amacıyla çok sayıda çalışma yapılmış, özellikle son yıllarda çalışma sayısı hızla artmıştır. Avrupa’da yapılan çalışmalarda ülke kayıtlarının yarısından fazlası 2000’li yıllardan sonradır. Güney Almanya-Kuzeydoğu Fransa-Kuzey İsviçre üçgeni E. multilocularis açısından yüksek endemik bir bölgedir. Bunun yanında Litvanya, Polonya ve Slovakya gibi bazı ülkelerde enfeksiyona yüksek oranlarda rastlanmıştır. Asya’da Çin ve Rusya insan olgularının en çok görüldüğü ülkelerdir. Ancak Asya’nın büyüklüğü düşünüldüğünde, Çin ve Japonya dışındaki verilerin yetersiz olduğu görülür. Amerika kıtasında, özellikle Kanada ve ABD’nin kuzeyinden kayıtlar bulunmaktadır. Arktrik bölge ise E. multilocularis için ayrı bir öneme sahiptir, çünkü arktrik bölgedeki bazı lokasyonlarda enfeksiyon oranlarının hem sonkonakta, hem de arakonaklarda çok yüksek olduğu görülür (19-26).
Dünyada E. multilocularis’in biyolojisinde rol oynayan sonkonak ve arakonak türleri, bu türlerdeki yayılış oranları ülkeler bazında hazırlanmış, ilgili literatürler eşliğinde Tablo 1, 2, 3, 4, 5, 6’da sunulmuştur.
Afrika Kıtası’nda sonkonak ya da arakonak kaydı bulunmamakla birlikte, Tunus’tan iki (27), Fas’ta bir insanda AE olgusu bildirilmiştir (28).
Türkiye’de Hayvanlarda Echinococcus multilocularis’in Yayılışı
Türkiye’de E. multilocularis’in sonkonak ve arakonaklardaki yayılışı ile ilgili veriler oldukça kısıtlıdır. Sonkonak kızıl tilkilerde parazitin yayılışı dışkı bakısına göre Orta Anadolu’da %3,8, Trakya’da %0,05 (29), Erzurum’da 30 tilki nekropsisinden 11’inde (%36,7) (30), Kırklareli’nde ise bir tilkiden olgu taktimi olarak kaydedilmiştir (31). Tilkilerdeki helmintlerin tespitine yönelik yapılan diğer çalışmalarda ise; Ankara, Kars ve Van’dan toplam 88 tilki nekropsisi yapılmış, ancak E. multilocularis’e rastlanmamıştır (32-35). Bunlara ek olarak laboratuvarımızda mevcut olan 3 adet E. multilocularis örneği Umur (36) tarafından 1994 yılında Kars’ta bir yol kenarında rastladığı ölmüş bir tilkide bulunmuş, ancak olgu yayınlanmamıştır.
Sonkonak kaydı olarak parazitin köpeklerde de bulunduğu, dışkı bakısı yapılan 440 köpekten 13’ünde (%3) E. multilocularis DNA’sına rastlandığı kaydedilmiştir (30). Ayrıca parazit bir vaşakta (Lynx lynx) bildirilmiştir (37). Arakonaklar ile ilgili olarak ise Avcıoğlu ve ark. (38) yaptığı çalışmada Erzurumda 4 farklı cins altında (Microtus spp. n=391; Apodemus spp. n=93; Mesocricetus spp. n=12; Crocidura spp. n=2) 498 yabani rodent incelenmiş, yalnız 5 (%1,3) Microtus spp.’de AE’ye rastlamıştır (38). Yapılan diğer bir çalışmada ise 100 yer sincabında (Spermophilus xanthoprymnus) alveolar kiste rastlanmadığı bildirilmiştir (39). Bunun dışında parazitin sığır ve manda karaciğerinde bulunduğuna dair kayıtlar vardır (40-42).
Türkiye’de İnsanlarda Alveolar Ekinokokkozis
Türkiye’de insanlarda bildirilmiş AE olgularına bakıldığında, 1939 yılında bildirilen ilk olgudan (Kiatibian’a göre bu tarih 1872’dir) günümüze kadar olgu sunumu, olgu serisi, retrospektif çalışma ve derleme şeklinde çok sayıda yayın bulunduğu görülür. Bu çalışmalar, Türkiye’de AE’nin halk sağlığı açısından önemli bir problem olduğunu göstermekle birlikte, ülkemizde günümüze kadar bildirilen olgu sayısı, ya da hangi lokasyonların endemik olduğu hakkında kesin yorum yapma imkanı sunmamaktadır.
Türkiye’deki toplam olgu sayısını hesaplamak için gerekli olan ve ulaşılabilen tüm yayınlar incelenmiş (2 kitap, 6 derleme, 24 retrospektif çalışma, 20 olgu serisi ve 48 olgu sunumu), iki kitap ile bazı derleme ve retrospektif çalışmalar (17,18,43-47) baz alınarak tüm makaleler birbirleri ile karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma yapılırken elde edilen tüm veriler kullanılmıştır; olgu kayıt numarası, hangi hastaneden olduğu, hangi yıllar arasında bildirildiği, hastanın yaşı-cinsiyeti-memleketi, kistin hangi organlarda bulunduğu, hastalığın öyküsü, tedavi süreci, hayatta kalma süresi, yazarların kimliği gibi makalede verilen tüm veriler birbirleri ile kıyaslanmıştır. Bazı olguların birden fazla yayın içerisinde kullanıldığı tespit edilmiştir. Ancak yayınların önemli bir kısmında hasta verilerindeki eksiklikler nedeniyle tüm olguları karşılaştırmak mümkün olamamıştır. Örneğin aynı yıl aralığı içinde, aynı il/hastaneden hem cerrahi müdahale, hem görüntüleme, hem de retrospektif çalışma bulunabilmekte, ancak bu çalışmalarda bahsedilen hastalar ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Sonuç olarak aynı olgunun birden fazla yayın içerisinde kullanılıp kullanılmadığını anlamak makalelerin bazılarında mümkün değildir. Bu nedenle olgu sayısı en az - en fazla olarak hesaplanmaya çalışılmış, şüpheli olgular “en fazla” bölümüne eklenerek iki sonuç bulunmuştur. İncelememiz sonunda Türkiye’de günümüze kadar bildirilen insan AE olgu sayısının 641 ile 918 arasında olduğu sonucuna varılmıştır.
Türkiye’de AE açısından riskli yerlerin belirlenmesi amacıyla insan AE olgularının il bazında incelenmesi, toplam olgu sayısı hakkında bir tahmin yürütmekten daha zordur. Öncelikli olarak karşılaşılan ilk problem, hastaların ikametleri kaynakların çoğunda verilmemiştir. Diğer önemli problem, ikamet bilinse dahi parazitin kuluçka süresi çok uzun (5-15 yıl) olduğundan, hastanın nerede enfekte olduğunun kesin olarak yorumlanması mümkün değildir. Bunun üzerine hasta profilinin tamamının kırsalda yaşayan vatandaşlarımızdan oluştuğu ve hastaneye geç gitme ihtimallerinin yüksek olduğunu da eklemek gerekir. Sonuç olarak bu uzun süre, olguların hastane kaydında bulunan ikameti ile AE’ye yakalandığı ilin farklı olma ihtimalini arttırmaktadır. Bununla birlikte, AE’nin sık görüldüğü doğu illerinde köyden büyük şehirlere göç oranının fazla olduğu da unutulmamalıdır. Ayrıca hastalar enfeksiyona köylerine yaptıkları bir ziyaret sırasında da yakalanmış olabilirler. Bu gibi nedenlerle il bazında hazırlanan verilerin tam olarak gerçeği yansıtmayabileceği unutulmamalı, İstanbul, Ankara, İzmir, Konya, Erzurum, Kars, Van, Diyarbakır gibi büyük kentlerde ikametleri bulunan AE hastalarına şüphe ile yaklaşılmalıdır. Ayrıca batı illerindeki AE olgularının da doğu illerinden göç ile gelen vatandaşlardan olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Türkiye’de AE açısından riskli illerin belirlenmesi amacıyla, hastanın ikametinin belirtildiği ve bu bilgilerin literatür ile desteklendiği yayınlar (18,44,45,47-67) detaylı olarak incelenmiştir. Verilerde hasta kayıt/preparat no, cinsiyeti, yaşı, ikameti, olgu yılı, çalışmanın yapıldığı il/hastane gibi tüm veriler birbirleri ile karşılaştırılmıştır. İnceleme sonucunda günümüze kadar 50 ilden 350 insan AE olgusunun literatürlerde ikamet kaydı olduğu belirlenmiş, bu ikametler baz alınarak illere göre dağılım harita üzerinde (Şekil 1) ve Tablo 7’de sunulmuştur.
SONUÇ
Bu derlemede, Türkiye’de günümüze kadar kaydedilmiş toplam insan AE olgu sayısı hesaplanmaya, il bazında olgu sayıları belirlenmeye çalışılmıştır. AE’nin ülkemiz açısından halk sağlığını tehdit eden bir problem olduğu, doğu illerinin ön planda olduğu bilinmektedir. Özellikle Erzurum ve Kars illerinden bildirilen olgu sayısı diğer illere oranla belirgin olarak fazla olduğu tarafımızca da görülmüştür. Torgerson ve ark.’nın (24) yaptığı epidemiyo-istatistiksel çalışmada, insan AE olgu sayısı bakımından Türkiye’yi dünyada 3. sırada yüksek endemik ülke olarak kaydetmiş, olgu sayısını yıllık ortalama 100 olarak hesaplamıştır. Bizim bulduğumuz rakamlar Torgerson ve ark.’nın (24) verdiği rakamlardan az olmakla birlikte, yayına dönüştürülmemiş olguların bulunabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca yıldan yıla AE bildirilen olgu sayısının arttığı da aşikardır.
Doğu ve Güney Doğu sınır komşularımıza baktığımızda İran endemik olarak bilinen ülkelerdendir, ancak insan olgu sayısı ülkemize oranla oldukça düşüktür. Elde edilen literatürler ışığında, günümüze kadar bildirilen olgu sayısı 46’dır (68-73). Irak’da ise olgu sayısı yalnızca ikidir (74). Diğer doğu komşu ülkelerinden ise kayıt yoktur.
Dünya genelinde son 20-30 yıllık süre içerisinde, özellikle Avrupa ve Asya’da insan AE olgularındaki artışa dikkat çekilmektedir. Avrupa’daki artışta uygulanan kuduz ile mücadele programlarının, dolayısıyla tilki sayısındaki artışın başrolü oynadığı düşünülmektedir. Aynı zamanda Polonya, Slovakya, Letonya gibi Doğu Avrupa ülkelerinden gelen yeni kayıtlarla parazite olan farkındalık artmıştır. Son yıllarda Asya’da yapılan çalışma sayısındaki artış ile birlikte bölgedeki durum da daha netleşmiştir (20,24,25,75) Türkiye’deki verilere bakıldığında da insan olgularında ciddi bir artış olduğu görülür. Bunda, sağlık alanındaki gelişmelerin ve yapılan çalışmalar ile ülkemizdeki farkındalığın artmasının etkisi kuşkusuzdur. Bunun yanında, her ne kadar Türkiye’deki tilki popülasyonu ile ilgili ulusal bir çalışma olmasa da, tilki avının yasaklanması ve köylerde tilkinin yararlı bir hayvan olduğuna inancın (tarla farelerini yemesi gibi) artması ile birlikte ülkemizdeki tilki popülasyonunda da bir artış olduğu kanaatindeyiz. Bunun yanı sıra, tilkilerin insanlara güveninin artması, yerleşim yerlerine daha güvenle yaklaşmaları ve insan yerleşim alanlarına daha yakın dışkılayabilmeleri de, Türkiye’de insan AE olgu sayısındaki artışta göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu derlemede insan olguları baz alınarak Türkiye’de E. multilocularis’in durumu hakkında yorumlar yapılmıştır. Ancak doğal döngüsü kırsalda olan, insanların rastlantısal enfekte olduğu bir hastalık hakkında epidemiyolojik yorumlar yapmak ve endemik lokasyonları belirlemek beraberinde bazı tartışmaları da yol açacaktır. Bu nedenle parazitin epidemiyolojisini tespit etmeye yönelik ulusal çalışmalar yapılmalı, ülke genelinde E. multilocularis’in sonkonak ve arakonakları belirlenmeli, parazitin bölgelere göre yayılışı detaylı olarak tespit edilmelidir.
AE ile mücadele amacıyla dünyada çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Doğal döngüsü yaban hayatta olduğu için mücadele programları uzun süreli olmuş ve belirli aralıklarla tekrarlanmıştır. Diğer zoonozlarla mücadelede olduğu gibi öncelikli olarak kültürel mücadele başlığı altında yüksek endemik bölgelerde yaşayan insanların bilinçlendirilmesi gerekmektedir (11,76-79). Bunun yanında insanlara bulaşta nelerin rol oynadığı tespit edilmelidir. Bu amaçla Lass ve ark. (80) Polonya’da insan AE olgularının çok görüldüğü bir bölgede yaptıkları çalışmada ilginç sonuçlarla karşılaşmışlardır. Çiğ olarak tüketilebilecek gıdaların incelendiği bu çalışma sonunda; ormanda yerden topladıkları ürünlerde %21, mantarlarda %36, orman meyvelerinde %9,4; bahçede yetiştirilen sebzelerde %30,7; ahududu örneklerinde ise %20 gibi çok yüksek oranlarda E. multilocularis yumurtası ile kontaminasyona rastladıklarını kaydetmişlerdir (80). AE için yüksek endemik olduğu bilinen diğer bir ülke, İsviçre’de yapılan benzer bir çalışmada ise incelenen gıda ürünlerinde Taenia spp. yumurtalarına rastlanmakla birlikte, E. multilocularis tespit edilmemiştir (81). Bu iki çalışma sonuçları birbirleri ile çelişse de dikkate alınmalıdır. Türkiye’de parazit için yüksek endemik bölgeler belirlendikten sonra benzer çalışmalara ihtiyaç duyulacaktır. Bu amaçla, insana bulaşta etkili olan faktörler (çiğ tüketilen sebze ve meyvelerin parazitin yumurtası ile kontaminasyonu) ortaya konmalı, yöre halkının yemek kültürü ile ilişkisi irdelenmelidir. Ayrıca ülkemizde sonkonak (tilki, çakal, kurt) ve arakonak (özellikle Microtus spp.) olabilecek yabani hayvanların popülasyonu ve yayılışları bilinmelidir, ki Türkiye’de yaban hayat ile ilgili önemli bilgi eksiği vardır.
Doğal ortamda tilkilerdeki enfeksiyon oranlarının azaltılmasına yönelik olarak da çok sayıda çalışma mevcuttur. Kısa vadeli olumlu sonuçlar alındığı görülen bu çalışmalarda, doğaya anti-paraziter ilaç içeren köfte bırakıldıktan sonra enfeksiyon oranlarında ciddi azalmalar olduğu (%50-60’lardan %5’lerin altına kadar düşmüş), ancak ortalama 5 yıl içinde enfeksiyon oranının eski seviyesine yükseldiği gözlenmiştir. Bu nedenle böyle bir programın ortalama 45 ayda bir uygulanması gerektiği belirtilmiştir (82-86). Ancak böyle bir mücadelenin maliyetinin yüksek olacağı ve zamanla ilaç direncinin gelişebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca kültürel bir mücadele olmadan herhangi bir kontrol programının etkili olamayacağı aşikardır ve kültürel mücadeledeki başarı yöre halkının entelektüel birikimi ile doğru orantılıdır. Ülkemizde yüksek endemik alanların doğu illerindeki kırsal alanlar olduğu düşünülürse, kat edilmesi gereken yolun uzunluğu daha iyi anlaşılacaktır.
İnsanlarda AE olgularında erken teşhisin önemi tartışmasızdır. Türkiye’de yüksek endemik olduğu belirlenen bölgelerde yapılacak düzenli kontroller ve erken teşhis ile hastaların iyileşme oranlarının artacağı, aynı zamanda erken müdahale ile tedavi masraflarının da önemli oranda azaltılacağı unutulmamalıdır. Pektaş’ın (87) Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nde yaptığı bir çalışmada tartışılması gereken ilginç sonuçlar bulunmuştur. AE açısından risk altında olacağı düşünülen (çoban, avcı, çiftçi gibi) 485 kişi serolojik yöntemlerle incelemiş ve 17’sinin (%3,5) Em2-ELISA pozitif bulduğunu kaydetmiştir (87). Dünyada insan olgularının en çok görüldüğü Çin’in Tibet yaylası kırsalında yapılan lokal çalışmalarda bile ancak bu rakamlara ulaşılabileceği görülür (24). Bildirilen bu oran Türkiye için çok yüksek gibi görünse de dikkatle kaydedilmelidir.
Sonuç olarak, E. multilocularis halk sağlığını etkileyen en önemli zoonozlardan birisidir ve Türkiye dünyada yüksek endemik birkaç ülkeden birisi olarak bilinmektedir. Bu derleme sonunda Türkiye’de günümüze kadar bildirilen insan AE olgu sayısının, 603 ile 916 arasında olduğu, başta Erzurum ve Kars olmak üzere doğu illerinin halk sağlığı açısından çok daha riskli olduğu görülmüştür. Ancak bu yorum insan olguları baz alınarak yapıldığı için bazı tartışmaları da beraberinde getirmekte, parazitin epidemiyolojisine yönelik ulusal çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Yapılacak olan bu çalışmalar ile yalnız Türkiye’nin durumu net olarak ortaya konmuş olmayacak, aynı zamanda ileride planlanacak bir ulusal koruma programı için de zemin oluşturulacaktır.
* Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu içinde olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
* Yazarlık Katkıları
Konsept: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U., Dizayn: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U., Veri Toplama veya İşleme: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U.,Analiz veya Yorumlama: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U., Literatür Arama: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U., Yazan: A.T.G., C.S.B., M.A., Ş.U.,
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.