ÖZET

Flebotomların vektörlüğünü yaptığı Leishmania, insanlarda visseral ve kutanöz leishmaniasis olmak üzere iki klinik tablo oluşturmaktadır. Ülkemizde yaygın olarak görülen kutanöz leishmaniasis deride kalıcı bir iz bırakarak kendiliğinden iyileşebilmektedir. Visseral leishmaniasis ise tedavi edilmediğinde öldürücü olabilmektedir. Son yıllarda yapılan moleküler çalışmalar ile kutanöz leishmaniasis etkeninin visseral leishmaniasis, visseral leishmaniasis etkeninin ise kutanöz leishmaniasis’e neden olabildiği gösterilmiştir.

Kahramanmaraş’lı olan; 34 yaşındaki kadın hasta kutanöz leishmaniasis ön tanısı ile mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmiştir. Alınan örneklerden hazırlanan yayma preparatı, Giemsa ile boyanarak ışık mikroskobunda incelenmiştir. Eküvyonla alınan örnekler ise Real Time PCR ve High Resolution Melting Analysis (HRMA) yöntemi ile çalışılmıştır.

Direkt mikroskobik incelemede Leishmania amastigotları görülerek tanı konulmuştur. Real Time PCR ile Leishmania pozitif saptanan örneğin HRMA incelemesinde L. infantum olduğu tespit edilmiştir.

Asya ve Avrupa kıtalarını birbirine bağlayan bir konumda olan ülkemizde Leishmania enfeksiyonları ile ilgili epidemiyolojik verilerde yaşanan değişikliklerin farkında olunması gerekmektedir. Kutanöz leishmaniasis’in etkeninin L. infantum olması ve tedavi edilmeden kendiliğinden iyileşmesinden dolayı bize ilginç gelen bu olgunun sunulmasının uygun olabileceğini düşünmekteyiz.

GİRİŞ

Leishmaniasis, dişi kum sineği (Phlebotomus ve Lutzomyia) sineklerinin kan emmesi esnasında insana bulaştırdığı bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre en önemli yedi tropikal hastalıktan birisidir ve dünya üzerinde yaklaşık olarak 98 ülkede endemik olarak görülmektedir. Klinik olarak genel anlamda şekil bozukluğuna yol açıp iz bırakarak iyileşen Kutanöz Leishmaniasis (KL) ve tedavi edilmediğinde ölümcül olabilen Visseral leishmaniasis (VL) şeklinde ikiye ayrılabilir (1-3).

Klasik kitap bilgilerine bakıldığında VL etkeninin L. infantum ve L. donovani; KL etkeninin ise L. tropica ve L. major olduğu ifade edilmektedir (4,5). Ancak son zamanlarda L. tropica’nın VL, L. donovani ve L. infantum’un ise KL oluşturduğu vakalara rastlanmaktadır. Gelişen teknoloji ile birlikte seyahat olanaklarındaki ve insan ilişkilerindeki artış, iklimsel değişiklikler, sosyo-ekonomik ve sosyo-politik koşullar gibi durumların yıllar içinde değişmesi; yeni türlerin ülkemizde görülmesine ve yıllardır aynı olan parazit türünün değişmesine katkı sağladığının bir göstergesidir (6-8).

Moleküler yöntemler ile etkeninin L. infantum olduğunu saptadığımız kutanöz leishmaniasis’li bu olguyu sunmanın uygun olacağını düşünmekteyiz.

OLGU SUNUMU

Kahramanmaraş’lı 34 yaşındaki kadın hastanın sol yanağında, üzeri krutlu ağrısız ülsere lezyonla dermatoloji polikliniğine başvurmuştur (Resim 1). İstanbul’da ikamet eden hasta, yaz aylarında memleketi Kahramanmaraş’a seyahat öyküsü bulunmaktaydı. KL ön tanısı ile mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen hastanın yüzündeki lezyondan iğne yardımıyla yaranın sağlam deriyle olan kenarından mevcut lezyonun kabuğu kaldırılarak altındaki seröz sıvı alınmıştır. Alınan örneklerden yayma preparatlar hazırlanarak Giemsa ile boyanmış ve ışık mikroskobunda incelenmiştir. Direkt mikroskobik incelemede Leishmania amastigotları görülen hastaya KL tanısı konmuştur.

Moleküler çalışma için eküvyon ile alınan örnekler Real Time PCR ve High Resolution Melting Analysis (HRMA) yöntemi ile çalışılmıştır. Real Time PCR sonucuna göre pozitif saptanan örneğin HRMA incelemesinde elde edilen eğrinin L. infantum olduğu tespit edildi. Moleküler olarak pozitif saptanan bu izolat dizi analizi işlemine tabii tutularak elde ettiğimiz L. infantum türünün Gen bankasına kayıtlı olan diğer türlerle %96 oranında benzerlik gösterdiği görülmüştür.

Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır ve haftada iki defa olmak üzere toplam sekiz doz intralezyonel meglumin antimonat tedavisi düzenlenmiştir. Hastanın altı ay sonra yapılan takibinde ilaç temininde yaşanan sıkıntıdan dolayı bu süre içerisinde tedavi almadığı ve buna rağmen yüzündeki lezyonun kendiliğinden iyileşmiş olduğu görülmüştür (Resim 2).

TARTIŞMA

Leishmaniasis hastalığına bilinen 20’den fazla Leishmania türü neden olduğu halde, hastalığın genelde KL ve VL olarak adlandırılan iki şekli vardır. İç organlar leishmaniasisi olarak da bilinen VL ciddi bir klinik tablo oluşturur. Ülkemizde genellikle Şark çıbanı olarak da bilinen KL ise yaygın olarak görülen şeklidir (1,2).

Akdeniz bölgesi ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de VL etkeni L. infantum ve L. donovani; KL etkeni ise L. tropica ve L. major olduğu ortaya konmuştur (9). Fakat yakın zamanda yapılan moleküler ve epidemiyolojik çalışmalarla birlikte KL geçmişi olmayan VL hastalarında L. tropica, VL öyküsü olmayan KL hastalarında da L. infantum tespit edildiği çeşitli araştırmacılar tarafından bildirilmiştir (6,7,10,11).

Ülkemizde 1990-2010 yılları arasında bildirilen toplam 46,003 KL olgusunun illere göre dağılımına baktığımızda %50’si Şanlıurfa’da görülmekte, bunu sırasıyla Adana, Osmaniye, Hatay, Diyarbakır, İçel ve Kahramanmaraş illeri takip etmektedir. Bu dönemde Kahramanmaraş’tan bildirilen olgular, tüm olguların %2’sini oluşturmaktadır (12). İnci ve ark.’nın (13) 2011-2014 yılları arasında Kahramanmaraş’ta yaptıkları bir çalışmada olguların yıllık dağılımının yıllara bağlı arttığı belirtilmektedir. Ayrıca bu hastaların %69’unun savaştan kaçarak çadır kamplara yerleşen Suriyeli mülteciler olduğu bildirilmektedir (13).

Uygun tedavinin planlanması için etken olan Leishmania türünün hızlı bir şekilde belirlenmesi oldukça önemlidir. Ayrıca enfeksiyonun değişen epidemiyolojisinin takibi de o bölgede hastalığın önlenmesi ve mücadelesinde ayrı bir önem arz etmektedir.

Leishmania türlerinin genotiplemesi de; sınırlayıcı enzim parça uzunluğu çeşitliliği (RFLP), Multi Locus Enzyme Electrophoresis ve Multi Locus Sequence Typing (MLST) gibi yöntemler uzun yıllardır kullanılmaktadır (14,15). Bu yöntemlerin, maliyet yüksekliği ve karmaşık verilerin yorumlanması gibi uzun prosedürlerinin olması, bazı dezavantajları beraberinde getirmektedir. Bu dezavantajların üstesinden gelebilmek için RFLP ve MLST gibi analiz türleri ile kıyaslandığında ortalama olarak üç kat daha hızlı ve beş kat daha ucuz olduğu bildirilen HRMA yönteminin muazzam bir potansiyele sahip olduğu belirtilmektedir (16,17).

Bizde KL şüphesiyle laboratuvarımıza tanı amacıyla gönderilen hastamızdan aldığımız örneğin Giemsa ile boyalı preparatlarında yapılan mikroskobik incelemesinde Leishmania amastigotlarını görüp pozitif olarak değerlendirdik ve Real Time PCR sonucuna göre de pozitif saptadığımız örneğin HRMA incelemesinde etkenin L. infantum olduğunu tespit ettik. Ayrıca dizi analizi sonucu ortaya çıkan gen dizileri BLAST ile analiz edilerek Gen Bankasına kayıtlı olan diğer türler ile %96 oranında benzerlik gösterdiği görüldü. Elde edilen DNA diziliminin BLAST analizi sonucunda benzerlik gösterdiği sekansın özelliğine bakıldığında post kala-azar dermal leishmaniasis tablosundan belirlenmiş Sudan izolatı ile benzerlik göstermektedir (18).

SONUÇ

Uygun tedavinin planlanması ve hastalığın önlenmesi noktasında hastalık etkeni parazitin tür düzeyinde belirlenmesi oldukça önemlidir. Çünkü aynı klinik tabloyu oluşturan farklı türlerde, hastalığın seyir şiddeti aynı olmamakta ve tedavi rejimleri değişmektedir. Tür düzeyinde tanı yaparak varsa ilaç direncine sebep olan genetik değişikliği saptamak gerekli tedbirlerin alınması hususunda önemlidir.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.