ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda, sosyokültürel ve ekonomik değişim içerisinde olan ilimizde, gastrointestinal yakınmalar ile hastanemize başvuran hastalarda saptanan bağırsak parazitlerinin dağılımları belirlenerek, bunların yaş, cinsiyet, yıl gibi değişkenlerle ilişkisinin gösterilmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler:

Bu çalışmada, Ocak 2006-Aralık 2018 tarihleri arasında, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nin, farklı servis ve polikliniklerden çeşitli gastrointestinal şikayetlerle mikrobiyoloji/parazitoloji laboratuvarına yönlendirilen hastalarda intestinal patojenik parazitlerin dağılımı belirlenmiştir. Makroskopik muayene sonrası, 19,760 dışkı örneği, Nativ-lugol, gerek duyulduğunda flotasyon, sedimantasyon, trikrom ve modifiye asit-fast, Certest Combo Card test Crypto + Giardia+ Entamoeba (CerTest Biotec S.L., İspanya) yöntemleriyle; 5,814 selofanbant örneği ise direkt mikroskopi ile incelenmiş, sonuçlar laboratuvar bilgi sisteminden retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular:

İncelenen örneklerde, üç protozoon ve altı helmint türü saptanmıştır. En sık saptanan parazit protozoonlardan Giardia intestinalis (%6,9 n=1,363), helmintlerden Enterobius vermicularis (%10,8 n=627) olarak bulunmuştur. Çalışmamızda diğer intestinal parazitlerden Entamoeba histolytica/dispar (%1,5 n=289), Cryptosporidium parvum (%0,3 n=53), Ascaris lumbricoides (%0,2 n=41), Trichuris trichiura (%0,1 n=23), Hymenolepis nana (%0,1 n=21), Taenia saginata (%2,1 n=299), Dicrocoelium dendriticum (%0,01 n=1) oranlarında saptanmıştır.

Sonuç:

Toprak kaynaklı parazitozların oranında, 2006-2018 yılları içerisinde düşüşler saptanırken, yıllık pozitif olgu oranlarında istatistiksel olarak belirgin bir azalma görülmemiştir. Alt yapı hizmetlerinin geçen yıllar boyunca iyiye doğru gitmesine rağmen, sanitasyon/temizlik noksanlığı nedeniyle dışkı ile bulaşan parazitozlar ilimizde halen önemini korumaktadır.

GİRİŞ

Dünya genelinde önemli bir halk sağlığı sorunu olarak yerini hala koruyan parazitozların görülme sıklığı ve oranları üzerinde; cinsiyet, yaş, sosyoekonomik düzey, kişisel hijyen alışkanlıkları, eğitim düzeyi, beslenme, toplu yaşanan yerlerde kalma, toplumsal gelenekler, yeme alışkanlıkları, alt yapı ve mevsimsel değişiklikler gibi faktörler etkili olmaktadır (1-3). Bağırsak parazitleri, karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, gelişme geriliği, gece işemesi, alerjik reaksiyonlar, zayıflama, diş gıcırdatma, ağızdan salya akması ve perianal bölge kaşıntısı gibi belirtilerle kendini gösterebilmekte, bazen de belirtisiz seyredebilmektedir (2,3). Herhangi bir kişide saptanan parazitin hafif veya ağır bir klinik tablo oluşturup oluşturmaması sosyokültürel, genetik veya beslenme faktörlerine bağlı olarak değişebilmektedir (4).

Parazitozlar, tropikal ve sub-tropikal kuşakta, günümüzde en yaygın enfeksiyon hastalıkları arasında yer almaktadır. Yüksek prevalansı, yaygın görülmesi ve insan sağlığını olumsuz etkilemesi nedeniyle, bağırsak parazit enfeksiyonları önemli halk sağlığı sorunudur (1,5).

Paraziter hastalıkların görülme sıklığı sosyoekonomik koşullara ve bölgelere göre değişimler gösterebilmektedir. Bu nedenle belli bölgelerdeki insan topluluğu içinde, parazit etkenlerinin sıklığının saptanması, önleyici girişimlerin, tedavi stratejilerinin geliştirilmesi yönünden önem taşımaktadır (4-6). Bizim çalışmamızda da ülkemizin, 28.488 km²’lik büyük bir yüzölçümüne sahip, farklı sosyokültürel ve ekonomik değişim içerisinde olan Sivas ilinde, son 13 yılda, gastrointestinal yakınmalar ile hastanemize başvuran hastalarda belirlenen bağırsak parazitlerinin dağılımlarının belirlenmesi, bu dağılımların yaş, cinsiyet, yıl gibi değişkenlerle ilişkisinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Çalışmamızın, bölgemizin parazitik haritası ile ilgili olarak, literatüre katkı sunacağını düşünmekteyiz.

YÖNTEMLER

Ocak 2006-Aralık 2018 tarihleri arasında, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nin, farklı servis ve polikliniklerden çeşitli gastrointestinal şikayetlerle yönlendirilen 19,760 dışkı örneği, makroskopik muayene sonrası, Nativ-lugol, gerek duyulduğunda flotasyon, sedimantasyon, trikrom ve modifiye asit-fast, CERTEST Combo Card test Crypto+Giardia+Entamoeba (CerTest Biotec S.L., İspanya) yöntemleriyle; 5,814 selofanbant (SB) örneği ise direkt mikroskopi ile incelenmiş, sonuçlar laboratuvar bilgi sisteminden retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda, patojen olmayan ve kayıtları düzensiz olan parazit türleri değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan olur alınmıştır (07.08.2019 tarih ve 2019-08/08 No’lu Karar).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için SPSS for Windows 23.0 programı kullanılmış, verilerin değerlendirilmesinde ki-kare testi ve regresyon analizi uygulanmıştır. P<0,05 anlamlılık değeri olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamızda 13 yıla ait incelenen tüm örnekler ve pozitif olgular cinsiyet ve pozitiflik görülme oranlarına göre değerlendirildiğinde, cinsiyet popülasyon dağılımı oranlarında (p=0,629) ve cinsiyetlere göre pozitiflik oranlarında (p=0,789), istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir (Tablo 1).

İncelenen tüm örnekler ve pozitif olgular yaş gruplarına göre istatistiksel olarak ki-kare testinde analiz edildiğinde; cinsiyet popülasyonlarında, yaş grubunun örnek sayısına göre, pozitif olgu sayısı oranında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark çıkmamıştır (p=0,637). Fakat, farklı yaş gruplarından, 0-15 ile 31-45 yaş grubu arasında (p=0,015) ve 31-45 ile 46> yaş grubu arasında (p=0,049), istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmıştır (Tablo 2).

Dışkı ve SB inceleme sonuçlarına göre belirlenen patojenik bağırsak parazitlerinin tür dağılımına göre ve yıllara göre sayı ve yüzde dağılımları Tablo 3, Tablo 4, Tablo 5’te gösterilmiştir.

Yapılan regresyon analizinde, yıllara göre parazit türlerinin dağılımları değerlendirildiğinde; A. lumbricoides (p=0,002), T. trichiura (p=0,011), H. nana (p=0,002) görülmesinde azalma olduğu görülmüştür (p<0,05). D. dendriticum, 13 yılda sadece 1 kez kesin pozitif olarak saptanmıştır. E. vermicularis (p=0,775), T. saginata (p=0,137), E. histolytica/dispar (p=0,018), G. intestinalis (p=0,108), C. parvum (p=0,001) ile enfekte olgu görülmesinde, istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olmadığı belirlenmiştir (p>0,05) (Tablo 4, Tablo 5). C. parvum, 2009 sonrasında rutin laboratuvar testlerine dahil edilmeye başlanmıştır (Tablo 4).

Toplam dışkı örneklerinin inceleme sonuçlarının, yıllara göre regresyon analizinde, pozitif olgu oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p=0,836) (Şekil 1).

Şekil 1 ve Şekil 2’de, 2006-2018 yılları arası, sırasıyla dışkı ve SB örneklerinde pozitif çıkan bağırsak parazitlerinin, o yıl incelenen toplam örneklere göre yüzde oranları gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Bağırsak parazitlerinin kaynağı, parazitozlu insanlar olup, kist, ookist, yumurta ve larvaların çevreye yayılmasıyla, doğrudan, toprakta bir gelişim geçirdikten sonra ya da başka bir canlıyı aracı olarak kullanmasıyla gerçekleşebilmektedir (2,3). Bağırsak parazitlerinde en sık bulaş yolunun, enfektif şekillerin ağız yolu ile alınması olduğu bildirilmektedir (4,7). Bağırsak paraziti saptanma oranını etkileyen faktörlerden bazıları sosyoekonomik ve sosyokültürel nedenler olup bölgelere göre değişmektedir (5,6,8).

Tüzemen ve ark. (9) bildirdiğine göre farklı ülkelerden bildirilen araştırma sonuçlarından; Yunanistan’da %11,4, Katar’da %8,7, Nepal’de %30,1, İsveç’de %17,0 oranında bağırsak paraziti pozitifliği saptanmış; yurtdışı başka bazı çalışmalarda ise, Filistin’de %32,0-41,5 (10), Sudan’da %62,5 (11), İran’da %19,3 (12), Arnavutluk’ta %24,9 (13), Panama’da %47,4 (14) olarak tespit edilmiştir.

Subtropikal kuşakta yer alan yurdumuzda bağırsak parazitlerinin yaygınlığı, coğrafi farklılık göstermektedir. Toplu yaşanılan yerlerde yaygınlığının arttığı; sosyoekonomik durum, iklim şartları, altyapı sorunları hatta kullanılan yöntemlere göre ise değiştiği bildirilmektedir (4). Ülkemizin farklı coğrafi bölgelerindeki üniversite hastanelerinde bağırsak parazitlerinin yaygınlığı ile ilgili; parazitlerin görülme sıklığı, farklı gruplara (yaş, klinik, başvuru sayısı vb.), kullanılan laboratuvar metodu, bölgesel farklılıklar, sosyoekonomik düzey ve patojen olanların çalışmaya dahil edilip edilmemesi vb. göz önünde bulundurularak, birçok çalışma yapılmıştır (4,6-9,15-27). Marmara Bölgesi’nde %3,6-10,7 (4,8,9,25); Ege Bölgesi’nde %9,3-13,2 (6,21); Akdeniz Bölgesi’nde %21,0 (19); İç Anadolu Bölgesinde %10,5-28,5 (16,17,20,24,26); Karadeniz Bölgesi’nde %2,2 (18); Doğu Anadolu Bölgesi’nde %17,2- 34,1 (7,23); Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde %14,9-36,4 (22,27) oranlarında parazit saptanmıştır.

Sivas’ta 1993-2006 yılları arasında yapılan çalışmalarda bağırsak paraziti saptanma oranı %10,5-28,7 oranında bildirilmiştir (16,20,24). Bizim çalışmamızda ise bu oran %10,8 olarak bulunmuştur. Bu veriler ışığında, özellikle 1999-2018 yılları arasında, parazit saptanma oranında bazı değişimler olsa da, büyük bir azalma olmadığı gözlenmektedir. Özellikle patojen bağırsak parazitlerinin ele alındığı bu çalışmada, en sık saptanan parazitler, protozoonlardan G. intestinalis (%6,9), helmintlerden ise E. vermicularis (%10,8) olup, Sivas’ta yapılan diğer çalışmalarda sırasıyla, 1993-2006 yılları arasında %12,4, %5,9 (16), 1999-2000 yılları arasında %5,5, %3,6 (24), 2002-2004 yılları arasında da %3,7 ve %5,4 olarak bildirilmiştir (20). Ülkemizin diğer birçok bölgesinde yapılan çalışmalarda protozoonlardan G. intestinalis yine en fazla saptanan tür olup, önemini halen korumaktadır (8,9,17,19,21,23,25). Oysa Ekşi ve ark. (22) Gaziantep’te en sık E. histolytica/dispar’a, Zeyrek ve ark. ise Şanlıurfa’da en sık A. lumbricoides’e rastlandığını bildirmektedirler (27). Görüldüğü üzere sonuçlarımız, ülkemizin diğer bölgelerinde yapılan birçok çalışma ile uyumluluk göstermektedir. İlimizin altyapı hizmetlerinde önemli iyileşmeler olsa da; yıllık veriler incelendiğinde, özellikle 2014-2018 yılları arasında bu türden protozoon hastalıklarında, az da olsa yükselme görülmektedir (Şekil 1 ve Şekil 2). Bu durumun, son 5-6 yıldır gerek ülke içinden, gerekse de ülke dışından (Afgan, Suriyeli, vb. mülteciler) göçler ve bu göçmenlerin hastanemizden sağlık hizmeti almalarının bir yansıması olabileceğini düşünmekteyiz.

E. histolytica/dispar’ın dünya nüfusunun %10,2’sini etkilediği bildirilmektedir (5,7). Sivas’ta Değerli ve ark. tarafından 2002-2004 yılları arasında %2,4 oranında saptanan E. histolytica/dispar (20), çalışmamızda %1,5 olarak bulunmuştur. Ülkemizin diğer farklı bölgelerinde, 2003-2012 yılları arasını kapsayan farklı çalışmalarda, E. histolytica/dispar oranı %0,2-13,4 arası saptanmıştır (4,6-9,17,19,21-23,25-27). Akyar ve ark. (15) İstanbul’da yaptıkları çalışmada %5,2 oranında E. histolytica/dispar oranına rastlayarak “mikroskopik inceleme yönteminin, yüksek özgüllük, düşük duyarlılık gösterdiğini, yapılan çalışmalarda dışkıda antijen saptanmasının kültür ve izoenzim saptanması kadar duyarlı ve özgül olduğunu” bildirmişlerdir. Ülkemiz dışından, Panama’da yapılan çalışmada hiç E. histolytica/dispar’a rastlanmadığı (14), diğer farklı yurtdışı araştırmalarda ise %0,72-40,6 oranlarında pozitifliğe rastlandığı bildirilmiştir (10,13,28).

Çalışmamızdaki hasta popülasyonunun %51,1’ini kadınlar, %48,9’unu ise erkekler oluşturmuş; pozitif olgular kendi içerisinde değerlendirildiğinde, kadın (%10,7) ve erkek (%10,8) oranları birbirine yakın bulunmuştur (p>0,05). Bu konuda çalışmamızı destekleyen çalışmalar bulunduğu gibi (7,18,23,27); kadın (19,20) ve erkek popülasyonu arasındaki farkın anlamlı olduğunu gösteren araştırmalara da rastlanmaktadır (4,6,16,17,21,22,24,25).

İncelenen 25,574 örnekten, pozitif çıkan 2,754 parazit olgusunun 1,049 (%38,1)’unda helmint, 1,705 (%61,9)’inde de protozoon enfeksiyonu saptanmıştır. Bulunan değerler, ilimizde yapılan diğer çalışmalara benzerlik göstermektedir (16,20,24). Diğer birçok yurtiçi ve yurtdışı araştırmacı da protozoon oranlarının, helmintlere göre daha fazla görüldüğünü bildirilmiştir (4,11,13,17,28).

Geohelmintlerden A. lumbricoides ve T. trichiura’da yıllar içerisinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalış gözlenmiştir (p<0,05). Bu türden parazitler bazı yerlerde hala önemini korurken (13,27,28); birçok çalışma, bizim çalışmamızda olduğu gibi, toprakla bulaşan helmintlerin azalmakta olduğunu göstermektedir (4,8,17,20,26). Özellikle de çocukların ve gençlerin, internet, bilgisayar gibi oyunlarla meşgul olup; dışarıda toprakla oyun oynama vakitlerini azaltmaları, okul bahçelerinin asfaltla kaplanması, park alanlarının suni malzeme ile kaplanması sonucu, toprakla temasın azalması, bu türden parazitlerdeki düşüşün nedenlerinden olabileceğini akla getirmektedir.

E. vermicularis’in, yurdumuzda özellikle çocukluk yaş grubunda, sık görülen bir helmint olduğu bildirilmektedir (3,4,6,7,16,20). E. vermicularis prevalansı, yurdumuzun farklı bölgelerinde %2,0-%34,4 arasında değişmektedir (4,8,16,18-21,24). Çalışmamızda 5,814 SB örneğinin 627’sinde, %10,8 oranında E. vermicularis yumurtası saptanmıştır. Bu oran yurdumuzdaki birçok çalışmadan ve merkezimizde önceki yıllarda yapılan çalışmaların, verilerinden daha yüksek bulunmuştur (4,8,16,18,19,21,24). Ataş ve ark. (16) ise 1993-2006 yılları arasında Sivas’ta yaptıkları çalışmada E. vermicularis’e, %34,4 gibi yüksek bir oranda, rastlamışlardır.

Çalışmamızda, %2,1 oranında belirlenen T. saginata oranı, çiğ köfte vb. çiğ veya az pişmiş et tüketimi alışkanlığının fazla olduğu bazı illerinden yüksek bulunmuştur. Bu oranı Cengiz ve ark. (7) Van’da %0,4, Zeyrek ve ark. (27) Şanlıurfa’da %0,1, Ekşi ve ark. (22) Gaziantep’te %0,1, Çulha (19) Hatay’da %0,7 olarak bulmuşlardır. Sadece Kuk ve ark. (23) Elazığ’daki çalışmalarında (%2,4), çalışmamızdan yüksek bulunmuştur.

Yıllara göre parazit görülme sıklığı ele alındığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05) (Şekil 1 ve Şekil 2). Usluca ve ark. (6) 2005-2008 arasında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadıklarını, “daha önceki çalışmalarının sonuçlarıyla karşılaştırıldığında da parazit saptanma oranlarında azalma olmadığını” belirtmişlerdir. Bu gibi nedenlerle, bağırsak parazitlerinin ülkemiz için halen önemli bir sağlık sorunu olmaya devam ettiği, bizim çalışmamızın yanı sıra, diğer birçok çalışmanın sonuçlarından da anlaşılmaktadır (4,6,7,25-27).

Daha önce yapılan çalışmalarda, intestinal parazitlerin özellikle çocuk ve genç erişkinlerde daha yüksek oranda görüldüğü; bunun da temizlik alışkanlığının özellikle bu yaş grubunda tam olarak gelişmemesine bağlı olabileceğinin düşünüldüğü bildirilmiştir (4,6,11,12,15,21,22,25). Çalışmamızda da özellikle 0-30 yaş grubu arasına yoğunlaşma olduğu, 31-45 arasında düşüş olduğu, 46 ve üzeri tekrar yükselme olduğu görülmektedir.

SONUÇ

Parazitozların etkin olarak tanınması ve başarıyla tedavisi için uygun örnek kabulü ve duyarlılığı yüksek inceleme yöntemlerinin kullanımı yaygınlaştırılmalıdır. Yıllar arasında, pozitif olgu oranlarında belirgin bir farklılık bulunamamıştır. Her ne kadar toprak kaynaklı parazitozların oranında düşmeler görülmüşse de, alt yapı hizmetlerinin iyiye doğru gitmesine rağmen, sanitasyon/temizlik noksanlığı dışkısı ile bulaşan parazitozlar, ilimizde halen önemini korumaktadır. Benzer çalışmaların ileriki dönemlerde de, farklı zaman aralıklarında tekrarlanması, bölgemizde güncel paraziter hastalıkların dağılımının saptanması ve sağlıklı bireylerin yetiştirilmesi açısından önemli olacaktır.